Obstaja širok nabor benignih žilnih lezij v ustih, katerih spremembe lahko opazimo izključno na ustni sluznici ali skupaj z lezijami kože (1).
Cilji zdravljenja benignih žilnih lezij v ustih so izogibanje invazivnim kirurškim posegom, zmanjšanje psihosocialnega stresa pacienta, popolno izogibanje brazgotinam, bolečinam in okužbam ran ter morebitnim zapletom med zdravljenjem. (2). Možnosti in procesi zdravljenja vključujejo kirurško zdravljenje, sistemske kortikosteroide, embolizacijo, skleroterapijo in lasersko ablacijo. (3-6).

BENIGNE ŽILNE LEZIJE V USTIH
Benigne žilne lezije v ustih so široka skupina bolezenskih stanj, ki vključujejo hemangiome in malformacije žil (7). Zanje je značilna morfološka, ​​strukturna in funkcionalna raznolikost in lahko vključujejo vse vrste krvnih žil (8, 9).
Obstajata dva načina za nastanek benignih žilnih lezij v ustih. Prvi je primarna malformacija, pri katerem lezija nastane, ko kri teče iz displastičnih žil v vene, okvara pa se poveča zaradi povečanja hidrostatskega tlaka. Drugi način je biološki mehanizem nastanka kavernoznega hemangioma zaradi patološke angiogeneze, ki pa se sčasoma umakne (10).
Diagnoza lezije temelji na barvi, lokaciji, površini, robovih, konsistenci in velikosti lezije. Običajno so asimptomatske, velike so od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov in lahko povzročijo asimetrijo obraza. Barva se spreminja od rdeče do vijolične, kar je odvisno od lokacije in globine invazije tkiva ter stopnje napolnjenosti krvnih žil. Lezija je lahko nad ali na ravni sluznice, ima gladko ali nodularno površino, ostro začrtane robove, enakomerne konsistence med palpacijo, gibljiva ali nepremična (11, 12). Patognomonični znak BOVL je prehodna ishemija sosednje sluznice po pritisku in vitro (13).
Cilj tega testa je s pritiskom izprazniti površinske krvne žile, da se ugotovi, ali je barvo lezije povzročila kri v krvnih žilah ali ekstravazacija krvi v okoliško tkivo. Če gre za žilno lezijo, bo za razliko od drugih  primerov sluznica prehodno zbledela. Izvaja se s pritiskom s trdim predmetom na lezijo, kot je zobno ogledalo, plastična lopatica ali steklo. Pritisk na lezijo mora trajati 1-2 minuti (14-19).

IZBOR LASERJA ZA KIRURŠKI POSEG
LASER (Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation) oddaja koherentno, monokromatsko in ozko usmerjeno elektromagnetno sevanje (20). Lasersko sevanje je visoko intenzivno, kar pomeni, da ima veliko optično moč oziroma v tem primeru veliko količino energije, ki jo laserski snop prenese v časovni enoti (21). Lastnosti, ki so pri kirurškem posegu pomembne za izbiro laserja, so njegova valovna dolžina, širina laserskega žarka ali lasersko sevanje, ki je določeno kot optična moč na enoto površine in  prostorski kot (22, 23).
Pri uporabi laserjev za zdravljenje je zelo pomembna interakcija med laserjem in tkivom, ki jo določata dve spremenljivki, čas izpostavljenosti tkiva laserju in učinkovita gostota moči laserja, ki je določena z absorpcijsko sposobnostjo tkiva. Globina prenosa laserske energije je odvisna od vrste tkiva, valovne dolžine in energije na enoto površine tkiva (21, 24).

Učinek laserja na tkivo je odvisen od valovne dolžine laserskega žarka, fizikalnih lastnosti tkiva, ki ga z laserjem obdelujemo, sevanja oziroma energije utripa žarka, velikosti laserskega žarka, dolžine izpostavljenosti tkiva in ali je sevanje stalno ali utripajoče (25).
Ključ do uspešnega laserskega zdravljenja je selektivna absorpcija. Za pravilno zdravljenje lezij je izjemno pomembno, da izberemo laser z valovno dolžino, ki jo bodo kromoforji v tkivu lahko absorbirali.
Pri BOVL-u ima energija valovno dolžino, ki jo lahko absorbira hemoglobin. Uspešna absorpcija energije zagotavlja selektivno zdravljenje le patološkega tkiva in ne okoliškega zdravega tkiva (20, 26).
S pravilno izbiro valovne dolžine, časa izpostavljenosti in moči laserja lahko biološki učinek na tkiva optimiziramo in stranske učinke na okoliško zdravo tkivo zmanjšamo do najmanjše možne mere.
V biomedicini poznamo pet mehanizmov interakcije laserja s tkivom:

1. optični učinek, ki se uporablja pri fluorescenčni spektroskopiji pri diagnozi raka in optični koherentni tomografiji za slike visoke ločljivostji
2. fotomehanski (fotoakustični) učinek, ki se uporablja pri odstranjevanju tetovaž, pigmentnih lezij in pri laserski litotripsiji
3. fotokemični učinek, ki se uporablja pri fotodinamičnem zdravljenju, spodbujanju kemičnih reakcij in polimerizaciji kompozitnih materialov
4. fototermični učinek, ki se uporablja za odstranjevanje žilnih lezij, lasersko odstranjevanje dlak in lasersko zdravljenje kože
5. fotobiostimulacijski in fotobiomodulacijski učinek, ki se uporabljata pri zdravljenju z nizkoenergijskim laserjem (LLLT), pri laserski akupunkturi, ponovnem vzpostavljanju vezi kolagena, protivnetnem zdravljenju, zdravljenju aken in pospešenem celjenje ran z modro svetlobo (20, 25, 27-29). 

Večina kirurških laserjev spada v skupino toplotnih laserjev, katerih sevanje se pretvori v toplotno energijo in povzroči spremembo naravne zgradbe beljakovin, razstavljanje tkiva, mikroeksplozijo celične vode in izgorevanje tkiva (23, 24, 30-33).

VRSTE LASERJEV
Laser CO2 ima valovno dolžino 10600 nm, ki jo voda v tkivu odlično absorbira. Prav zato se uporablja v kirurgiji mehkih tkiv. Prodira v tkivo v območju 0,1-0,23 mm, zaradi česar je idealen za površinske lezije. Uporablja se tudi pri odstranjevanju sialolita (21).
Nd:IAG (itrijev aluminijev granat, dopiran z neodimom) ima valovno dolžino 1064 nm. Uporablja se za odstranjevanje dlak, tetovaž in pigmentnih lezij. Pogosto se uporablja pri ablaciji kosti in hrustanca. Prodre v tkivo do 4 mm (21, 32).
Laser Er:IAG (itrijev aluminijev granat, dopiran z erbijem, erbijev IAG laser) ima valovno dolžino 2,94 µm, ki jo voda dobro absorbira. Uporablja se pri terapiji trdih tkiv, zob in kosti (21).
Laser KTP (kalijev-titanil-fosfat) ima valovno dolžino 532 nm. Hemoglobin in melanin ga močno absorbirata in se uporablja za zdravljenje razširjenih žilic (telangiektazij) in razraščenih brazgotin (keloidov) (21).
Diodni laser ima valovno dolžino v območju 650-980 nm. Območje valovnih dolžin 650-810 nm se uporablja izključno za zdravljenje, na primer za fotodinamično zdravljenje, medtem ko se visokoenergijski diodni laserji uporabljajo v ustni kirurgiji mehkih tkiv. Njihova valovna dolžina se absorbira v vodi, vendar slabše kot valovna dolžina laserjev CO2, in v drugih kromoforjih, kot sta melanin in oksihemoglobin (21, 34).

PREDNOSTI UPORABE LASERJA V USTNI KIRURGIJI
Prednosti uporabe laserja v oralni in maksilofacialni kirurgiji so številne: hemostaza, odlična vidljivost delovnega polja, natančnost, izboljšan nadzor nad okužbami in odprava prisotnosti bakterij v krvi, odsotnost mehansko povzročenih poškodb tkiva, zmanjšana bolečina po operaciji in edem, zmanjšane brazgotine in stisnjenosti tkiva, možnost uporabe v mikrokirurgiji, asepsa zaradi brezkontaktne ablacije in preprečevanje tumorskih metastaz (24, 33). Boljše celjenje tkiva je posledica kombinacije zmanjšane travme okoliškega zdravega tkiva, manj agresivnega kirurškega posega in manjšega števila miofibroblastov pri lasersko povzročenih ranah (31, 33).
Pri uporabi laserja v ustih se rane običajno celijo z minimalnimi, največkrat pa celo brez brazgotin in mehkega vezivnega tkiva. Prav zaradi boljšega celjenja in odlične hemostaze, rane v ustih ne potrebujejo zdravljenja. Običajno ostanejo 2 do 3 tedne, kar je dolgo v primerjavi z drugimi vrstami ran in glede na to da se laserske rane običajno zacelijo v nekaj sekundah. Do zakasnitve celjenja v ustih pride zaradi laserske okluzije krvnih in limfnih žil med operacijo (21).
Laserji KTP, diodni, Nd:IAG in CO2 so optimalna izbira za operacije benignih žilnih lezij v ustih (35-37).
Vsak od naštetih ima valovno dolžino sevanja, ki jo kromofori hemoglobina in melanina izjemno dobro absorbirajo (2, 38).
Kirurgija mehkih tkiv se izvaja na Oddelku za ustno kirurgijo Fakultete za zobozdravstvo Univerze v Zagrebu in na Zobozdravstveni kliniki KBC Zagreb z visokoenergijskim diodnim laserjem (LaserHF, HagerVerken, Duisburg, Nemčija) z uporabo naslednjih prilagojenih nastavitev: valovna dolžina 975 nm, moč 3V in neprekinjen način dela (CV – neprekinjen val) (Link 1.).

TEHNIKE IZVEDBE LASERSKIH KIRURŠKIH POSEGOV
Med samim operativnim posegom lahko uporabimo 3 tehnike odstranitve benigne žilne lezije: ekscizijsko biopsijo (EB), transmukozno termokoagulacijo (TMT) in intralezionalno fotokoagulacijo (ILP) (13).
EB temelji na odstranitvi celotne lezije s perifernim rezom lezije. Ta tehnika odstrani majhne spremembe. Slabosti so tveganje krvavitve in možnost brazgotin, predvsem na estetskih mestih, vendar je manj invazivna od tradicionalnih kirurških metod (13).

Slika 1. LaserHF, visokoenergetski diodni laser koji se koristi za uklanjanje benignih oralnih vaskularnih lezija na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu. Ljubaznošću vanrednog profesora dr. Zmaj Gabrić.

TMT temelji na laserskem obsevanju tkiva na razdalji 2-3 mm od lezije. Energija se prenaša s prehodnimi premiki po leziji, brez zadrževanja na istem mestu več kot 5-10 sekund, da ne bi povzročili nepopravljivega toplotnega učinka. Zaradi visoke absorpcije energije v krvi in ​​posledično dehidracije lezija med zdravljenjem posvetli in se zmanjša. Na lezijo lahko položimo tudi manjše prozorno steklo, da zmanjšamo njeno debelino in povečamo učinkovitost laserja. Prednosti te tehnike so, da ni nevarnosti krvavitve, niso potrebni šivi, mesto operacije je čisto in pregledno, potrebna je le površinska anestezija, operacija pa je relativno kratka. Edina pomanjkljivost je možnost ponovitve zdravljenja pri večjih lezijah. TMT je izjemno uporabna pri bolnikih s pomanjkanjem koagulacijskega faktorja VIII (hemofilija A), saj pri tem posegu ni krvavitev, kar zagotavlja optimalen izid zdravljenja (13, 39).
Pri zdravljenju z ILP laserska konica vstopi v lezijo in sprosti energijo neposredno v lezijo. Pri tem postopku je zelo pomembno, da natančno določimo velikost lezije, da zmanjšamo tveganje poškodb okoliškega zdravega tkiva. Položaj konice je mogoče določiti s presvetlitvijo, ki jo ustvari laser. To zdravljenje je uporabno za velike in globoke lezije, kot so vaskularne malformacije jezika in veliki hemangiomi. Za tehniko ILP je zaradi njene izrazite primernosti za hemoglobin, ki je v velikih količinah prisoten v vsaki od velikih lezij, izbran laser KTP (8, 10, 40, 41). Sprememba barve, vidno zakrčenje in trdota lezije je znak, da je zdravljenje zaključeno. Tehnika ILP omogoča varno zdravljenje velikih žilnih lezij, ki jih metoda EB zaradi nevarnosti močne krvavitve ne more zagotoviti, ali pa se uporablja v estetskih predelih, kjer bi tradicionalne kirurške metode povzročile velike in neestetske brazgotine (40). Čeprav velja metoda ILP za varen operativni poseg, sta njeni glavni slabosti nevarnost krvavitve med operacijo in odsotnost histopatološke analize (13).

PRESTAVIITEV KLINIČNEGA PRIMERA
Starejši gospod pride na pregled na Oddelek za ustno kirurgijo Fakultete za zobozdravstvo Univerze v Zagrebu in Zobozdravstveno kliniko KBC Zagreb. Diagnosticirana je bila patološka tvorba na labialni sluznici v neposredni bližini levega kota ustnic. Ugotovljeno je bilo, da gre za hemangiom (slika 2). Odločeno je bilo, da se hemangiom odstrani z minimalno invazivno kirurško metodo z uporabo laserja. Uporabljen je bil laser HF z naslednjimi nastavitvami: valovna dolžina 975 nm, moč 3V, CV. Pacient je predhodno prejel infiltracijsko anestezijo in poseg je bil opravljen s tehniko TMT (slika 3). Kontrola je bila opravljena 3 tedne po operaciji. Lezija je bila popolnoma odstranjena in zdravljenja ni bilo treba ponoviti (slika 4).

Slika 2. Hemangiom lobularne sluzokože u neposrednoj blizini Jiovog lakta. Ljubaznošću vanrednog profesora dr. Zmaj Gobrić.
Slika 3. Završena hirurška procedura. Ljubaznošću vanrednog profesora dr. Zmaj Gobrić.

Slika 4. Poređenje lokacije lezije pre i tri nedelje nakon operacije. Ljubaznošću vanrednog profesora dr. Zmaj Gabrić.

Krešimir Kapetanović
Študent šestega letnika – Fakultete za zobozdravstvo Univerze v Zagrebu

Roko Bjelica, dr. med. dent.
Oddelek za ustno kirurgijo Fakultete za zobozdravstvo Univerze v Zagrebu

Izv.prof.dr.sc. Dragana Gabrić
Oddelek za ustno kirurgijo Fakultete za zobozdravstvo Univerze v Zagrebu

LITERATURA